본인부담상한제 환급금, 병원비 영수증 전액이 대상은 아닙니다

병원비 영수증의 최종 수납 금액 전부가 본인부담상한제 환급 계산에 들어가지는 않습니다.

본인부담상한제는 1년간 환자가 낸 병원비 전액을 돌려주는 제도가 아니라, 건강보험이 적용되는 ‘본인일부부담금’ 중 산정 대상 금액이 개인별 상한액을 초과할 때 그 초과분을 공단이 지원하는 제도입니다.

영수증에서 합산되지 않고 빠지는 항목들

영수증의 최종 결제 금액이 크더라도 환급 대상에서 제외되는 항목이 많다면 공단이 산정하는 본인부담금 누적액은 크게 줄어듭니다.

국민건강보험공단 본인부담상한제 안내에 따르면, 아래 항목들은 상한제 합산 대상에서 제외됩니다.

따라서 영수증 급여란에 금액이 적혀 있더라도 선별급여나 전액본인부담 같은 제외 항목이 포함되어 있다면 해당 금액은 상한액 계산에서 빠집니다.

영수증 금액만 더해서 환급액을 확정하지 마세요. 공단이 확정한 대상 여부와 개인별 안내를 확인하는 것이 먼저입니다.

보건복지부 본인부담상한액 확정 및 지급 절차 보도자료에 따르면, 2025년 진료분에 대한 개인별 상한액을 확정하고 8월 31일부터 안내문 발송과 지급 절차를 시작한다고 발표했습니다. 진료연도와 안내받은 해를 구분해 확인하세요.

보건복지부 안내: 본인부담상한액 초과금 안내문은 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 전자문서로 우선 발송되며, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않은 대상자에게는 우편으로 순차 발송됩니다.

안내문 수령 및 신청: 안내문을 받은 대상자는 국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시(모바일 앱), 전화, 팩스, 우편, 지사 방문을 통해 환자 본인 명의 계좌로 지급을 신청할 수 있습니다.
지급동의계좌 등록자: 보도자료는 지급동의계좌 등록자에게 별도 신청 없이 등록 계좌로 순차 지급하는 방식을 안내합니다. 개인별 지급 여부는 공단에서 확인하세요.
미등록자: 모든 사람에게 자동 지급되는 것은 아니므로, 전자문서나 우편 안내문을 확인한 뒤 안내에 따라 계좌 등록 및 신청을 마쳐야 합니다.

영수증 결제 금액이 크면 무조건 환급금을 받나요?

그렇지 않습니다. 영수증 결제액 중 비급여나 선별급여 비중이 높다면 실제 상한제 대상 본인일부부담금은 적을 수 있습니다. 공단 기준에 따른 산정 대상 금액이 개인별 소득 상한액을 넘지 않으면 환급이 발생하지 않습니다.

별도로 신청하지 않아도 전액 자동 환급되나요?

사전에 공단에 지급동의계좌를 신청·등록해 둔 대상자만 별도 신청 없이 입금됩니다. 지급동의계좌가 등록되어 있지 않은 대상자는 반드시 안내문을 확인하고 본인 명의 계좌로 직접 신청해야 합니다.

대상 여부나 신청 방법이 헷갈리면 어디에 문의하나요?

공단 고객센터 1577-1000으로 본인부담상한액 초과금 대상 여부와 안내문에 따른 신청 방법을 확인하세요. 가족 대신 처리해야 한다면 가능한 신청 방식과 필요한 요건부터 문의하세요.